sábado, 3 de outubro de 2009

Origem da Obesidade

No passado longínquo a comida era rara e o homem pré-histórico gastava muita energia para consegui-la. Havia uma grande atividade física constante, ou no sentido do homem fugir de algum animal maior que o quisesse como refeição ou correr atraz de algum animal menor para comer. Eram tempos de escassez. Havia então um instinto de comer tudo que estivesse ao alcance para fazer reservas energéticas pois não se sabia quando seria a próxima refeição.

Com o passar do tempo o homem desenvolveu a inteligência e dominou o planeta. Aprendeu a plantar, pastorear , enfim a ter comida em abundância e acima de tudo sem precisar correr atraz de alimento. Alias nem fugir de outros animais, pois o homem deixou de ter predador . Nesse momento, talvez no século passado, o homem conheceu a abundância e a falta de predador. Com certeza nenhuma outra espécie viva nesse planeta conquistou esse duplo previlégio.

Aparentemente trata-se de um progresso da espécie, mas na verdade foi o inicio de uma nova Era. A “Era do sedentarismo e da comilança desregrada”. Em outras palavras submetemos o nosso corpo a um estilo de vida para o qual ele não foi feito. Estamos nos desviando das orientações do nosso “Manual de Manutenção” e pior, muito rapidamente, sem dar tempo a Mãe Natureza de fazer os ajustes lentos e graduais que a evolução das espécies requer.

Ao descobrir o fogo o homem aprendeu que esquentando a comida ela fica mais saborosa e de mais fácil digestão. Assim , nesse momento começamos a retirar as fibras dos alimentos. Chamamos isso de “digestão externa”. Aprendemos também a refinar industrialmente o trigo e o açúcar deixando-os sem fibras também. Dessa forma a comida passou a não ter fibras.

As moradias atuais são pequenas devido a intensa migração urbana dos últimos séculos e por isso as cozinhas não comportam grandes quantidades de frutas e verduras para fornecer 2.000 calorias por pessoa por dia as custas de frutas, verduras ou legumes. Foi necessário encontrar uma alternativa mais prática para alimentar as pessoas. Surgiram as comidas de baixo volume, hipercalóricas e não perecíveis (tradução : amido e açucar sem fibras) como pão, bolacha, chocolate, etc.

Esse tipo de comida não causa saciedade porque não distende o estomago e por isso esse tipo de comida induz a comer sem parar.

Esse tipo de comida moderna é de facílima digestão e por isso quase toda realizada no duodeno. Dessa forma quase toda a comida será absorvida para o sangue no duodeno e no inicio do jejuno. Assim não haverá resíduo alimentar chegando ao íleo terminal e com isso não haverá estímulo para produção de hormônios como GLP1, PYY e Oxintomodulina. Esses hormônios são responsáveis pelo “grito intestinal” que avisa o cérebro para parar de comer. Em outras palavras a comida moderna é tão facilmente absorvida que a grande parte do intestino não vê comida. É uma pena porque dessa forma o intestino acha que a pessoa não comeu e não manda o cérebro parar de comer, e dessa forma a pessoa continua comendo sem parar, ou seja de forma insaciável.

Assim então entendemos porque o progresso intelectual humano induz a obesidade pois come-se muito e gasta-se pouca energia, ou seja assim como uma conta bancaria onde estoca-se muita energia e gasta-se pouca energia, o resultado será uma conta bancaria bem gorda.


Listo a seguir os 6 mandamentos da Obesidade Moderna:


Sedentarismo por sermos o topo da cadeia alimentar (não temos predador) e logo não precisamos fugir de ninguém

Sedentarismo por termos abundância de alimentos. (Todas as outras espécies vivas vivem na escassez de alimentos e por isso precisam correr muito atraz de comida)

Sedentarismo por ficamos trancados em casa com medo da violência urbana.

Sedentarismo porque a tecnologia permite resolvermos tudo em casa pela Internet, pelos Deliverys, etc.

Comemos comidas hipercalóricas de baixo volume que não causam saciedade pois não distendem o estomago e assim o homem come e continua “bem disposto” a continuar a comer por tempo indeterminado.

Comemos comidas hipercalóricas de facílima absorção no duodeno e jejuno altos logo o “intestino passa fome“ e por isso não existe o grito do intestino avisando o cérebro para parar de comer. E assim o individuo continua com fome mesmo depois de comer muito.


Resumo
Em resumo o Mundo Moderno induz a obesidade. O homem do futuro será um grande obeso. A mesma tecnologia que é capaz de esticar a sobrevida graças a transplantes e vacinas será a grande culpada pela diminuição da sobrevida graças as complicações decorrentes da obesidade extrema.

É necessário que tenhamos consciência desse fenômeno e que lutemos contra essa correnteza mudando nossos hábitos alimentares e físicos imediatamente

sexta-feira, 2 de outubro de 2009

A Obesidade é a doença crônica mais comum no mundo Ocidental.

A causa é mista: genética, psíquica e comportamental.

Existem alterações em alguns genes que comandam a sensação de fome e saciedade.
Acredita-se que exista uma alteração genética que cause a obesidade.

Também sabemos que todo obeso tem uma alteração psíquica que o induz a superalimentação de forma compulsiva. Todo paciente obeso tem perfil compulsivo.

Criamos nossos filhos com medo de que freqüentem as ruas por seqüestros, atropelamentos, etc., e, desde cedo as crianças são acostumadas a ter prazer sentadas no sofá assistindo TV, jogando videogames ou brincando no computador.
Assim as crianças estão sendo estimuladas a levarem uma vida totalmente sedentária.

Outro erro familiar ocorre quando adultos comem e, geralmente alimentos inadequados, na frente das crianças, sugestionando-as a fazerem o mesmo.
Não é mais prático oferecer a criança um fast food do que uma refeição? Seus filhos não gostam do McDonalds?

Somos vítimas do marketing promovido pelas fábricas de guloseimas, onde embalagens coloridas e propagandas tentadoras nos induzem a compulsão. Sempre caímos, também, na armadilha dos crocantes: Você consegue parar de comer batatas fritas Pringles ou chocolates Bis enquanto houver unidades à vista?

A conseqüência da ingestão de calorias ser maior do que o gasto é a Obesidade.
Por esses motivos dizemos que “O Mundo está engordando” a largos passos.
Nos Estados Unidos 50% da população é obesa e, 25% das crianças são obesas.
O país está passando por um mutirão de emagrecimento nacional chamado Shape up América, numa tentativa de controlar essa Epidemia que não respeita raça, idade, sexo ou classe social.

Até os países muito pobres também estão tendo problemas de obesidade, pois o excesso de carboidrato, que é o alimento mais barato do mundo atualmente, engorda e muito.

Concluindo, entendemos que a origem da obesidade tem sua porção genética e psicológica que independe de nossa vontade, mas também tem a parte comportamental onde o erro é de nossa responsabilidade: má orientação alimentar familiar e falta de atividade física.

Classificação
A classificação dos obesos é feita baseada no Índice de Massa Corporal (IMC).
Esse cálculo matemático é feito dividindo-se o peso do paciente (em quilos) pelo quadrado da sua altura (em metros). Por exemplo: Um paciente que pese 132 Kg e tenha 1,77 m de altura terá um IMC de: 132 / (1,77)2 = 42,13 Kg/m2.
Uma pessoa IMC até 25 é considerada normal. Com o IMC acima desse valor a pessoa é considerada obesa.

Obviamente esse critério tem significado para pessoas musculosas, onde o excesso de peso é constituído de proteínas musculares. Por esse motivo o IMC não é muito fidedigno.
Existe um método muito preciso para avaliar a percentagem exata de água , gordura e massa sem gordura. É a bioimpedância. Entende-se que perder peso é interessante quando essa perda for às custas de gordura. Os “diuréticos, laxantes e a sauna” diminuem o IMC porque diminuem a quantidade de água do organismo, mas não diminuem a percentagem de gordura pela bioimpedância. Logo, esses recursos não auxiliam, verdadeiramente, nenhuma dieta.

Um paciente com IMC entre 25 e 30 é classificado como indivíduo com excesso de peso.
Já o paciente com IMC entre 30 e 35 é classificado como Obeso Tipo I.
Um IMC entre 35 e 40 situa o Obeso Tipo II.
Quando o IMC ultrapassa 40 classificamos o paciente como Obeso Mórbido.

Nos Estados Unidos existem 4 milhões de pessoas com obesidade mórbida, e no Brasil existe 1milhão de obesos mórbidos.

Quanto ao tipo de distribuição da gordura podemos classificar o obeso em:

a) Maçã (Andróide ou Tipo Masculino) A gordura fica centralizada no abdômen.
Esse tipo de obeso tem maior risco de vida

b) Pêra (Ginecóide ou Tipo Feminino) A gordura fica predominante no quadril.
Esse tipo de obeso tem mais dificuldade em se locomover



Conseqüências


A Obesidade é causadora direta de várias outras doenças chamadas Comorbidades.

As Comorbidades mais freqüentes são: Hipertensão Arterial, Diabetes Tipo II, Coronariopatias (angina e infarto cardíaco), Insuficiência Cardíaca, Artropatias (principalmente por sobrecarga de peso nos joelhos), Psicopatias, Apnéia do sono (parada respiratória fatal durante o sono), Esofagite de Refluxo, Hipercolesterolemia (aumento do colesterol), e outras.

Acredita-se que essas doenças tenham tanta relação com a obesidade que mesmo em pacientes pouco obesos o tratamento delas passa obrigatoriamente por uma perda máxima de peso.
Sabe-se que 90% dos obesos tem pelo menos 1 comorbidade e que 30% deles tem 3 ou mais comorbidades.

A diabete tipo II antigamente era típica de adultos obesos, agora, surge também em crianças.
Acredita-se que a causa dessa mudança seja o excesso de peso infantil.
Hoje se sabe que a diabete tipo II é causada pelo excesso de peso. O paciente que é “diabético tipo II” tem tanto prejuízo em tantos órgãos que seria injusto observarmos pacificamente a obesidade nesse grupo.
A orientação atual é: Caso o paciente não apresente resposta rápida e adequada ao tratamento clínico deve ser induzido ao tratamento cirúrgico, mesmo com Índice de Massa Corporal abaixo de 35. Essa conduta pode reduzir em muito a mortalidade dos pacientes diabéticos do tipo II obesos.
Alguns especialistas até dizem que “O tratamento do diabético tipo II obeso é cirúrgico”.
Um famoso trabalho sueco acompanhou pacientes diabético tipo II obesos por 8 anos após a cirurgia e concluiu que a melhora foi grande logo após a cirurgia e que essa melhora persistiu por todo o período estudado (os 8 anos).

A hipertensão arterial ocorre freqüentemente no obeso. Estima-se que 75% dos hipertensos são obesos. Esse alto grau de correlação sugere, fortemente, que a obesidade seja uma grande causadora de hipertensão arterial. Dessa forma, o melhor tratamento para o obeso hipertenso é emagrecer.

O infarto cardíaco nas mulheres está muito relacionado à obesidade . A maioria das mulheres que enfartam são obesas.

Os distúrbios de sono do obeso causam acidentes de automóveis com freqüência 7 vezes maior que entre motoristas não obesos.

Existe também uma correlação entre obesidade e alguns tipos de câncer como: mama, ovário e intestino.

Por essas comorbidades o paciente obeso tem uma sobrevida reduzida (mortalidade em idade precoce). O obeso mórbido tem risco de morte 12 vezes maior que um indivíduo com o peso normal. A maioria não sobrevive aos 60 anos. Nos Estados Unidos ocorrem 300.000 mortes por ano devidas a obesidade. Além disso, a qualidade de vida dos obesos é afetada devido às limitações físicas, sociais, profissionais, etc..

Acreditamos que a obesidade causa prejuízo médico, psicológico, social e econômico.
O governo americano estima um gasto de US$ 35 bilhões por ano com a obesidade.

Em cada 10 brasileiros 4 estão acima do peso.
No Brasil há 1 milhão de obesos mórbidos e morrem 80.000 obesos por ano, devido as comorbidades.




Tratamento Clínico

O tratamento da obesidade deve ser sempre clínico e orientado por um endocrinologista.
É baseado em reeducação alimentar, incentivo a atividades físicas, apoio psicológico e freqüentemente conta com apoio de medicamentos como:

a) Antidepressivos: Pois algumas vezes a depressão pode causar a fome compulsiva.

b) Hipofagiantes: Diminuem a fome se dividem em 2 subtipos:

b1) Anorexígenos: Diminuem o apetite.
b2) Sacietogenos: Aumentam a sensação de saciedade.

c) Excretores: Promovem a excreção da gordura ingerida na alimentação.

O tratamento clínico da obesidade tem caráter eterno, pois a tendência para engordar é também eterna nessas pessoas.

Os endocrinologistas recomendam algumas “dicas universais”:

a) Comer as coisas certas com freqüência e fazer várias refeiçõezinhas por dia.
A filosofia por traz dessa dica é nunca passar fome, pois a fome provoca a diminuição da serotonina, isso provoca uma alteração psíquica, chamada de “binge” pelos americanos, que, por sua vez provoca uma “compulsão enlouquecida” que faz o paciente assaltar a geladeira inteira, pondo a perder o sucesso da dieta.

b) As fórmulas mágicas, com diuréticos e laxantes, além de não darem resultado satisfatório, podem causar danos à saúde. O único caminho para emagrecer é a “reeducação alimentar com prática de atividade física regular”.

c) Nunca encha o estômago. O estomago é uma bolsa distensível. Conserve-o sempre pequeno.

d) Coma com calma, mastigando bem os alimentos, pois após 20 minutos de mastigação lenta a fome terá passado. Inicie a refeição com saladas para conseguir um pouco de saciedade antes do prato quente.

e) Beba muita água durante o dia, pelo menos de 6 a 8 copos.

f) Evite as gorduras saturadas de origem animal, como as carnes vermelhas, queijos amarelos, leite, ovos, manteiga. Elas aumentam o nível de colesterol ruim (LDL). Essa gordura tende a depositar-se na região abdominal.
Prefira as gorduras poliinsaturadas, como peixes, amendoim, óleo de soja e milho, ou as monoinsaturadas, como azeite de oliva e óleo de girassol e canola. Estas, sem exagero, aumentam o colesterol bom (HDL).

g) Não adianta fazer uma dieta frenética por 2 meses para emagrecer rapidamente 10 quilos pois em pouco tempo você recuperará esses quilos. Está provado que 85% dos pacientes que fazem dietas frenéticas recuperam o peso em 2 anos. Além disso, essas dietas fazem mal a saúde pois o paciente fica privado de certos elementos (conforme a dieta utilizada).
O ideal é aceitar uma reeducação alimentar e adotá-la por toda a vida, ingerindo uma dieta balanceada e variada, comendo todos os tipos de proteína, gorduras certas e os carboidratos em quantidade adequada, acompanhada de atividade física e tratamento psicológico.
Lembre-se que do total de calorias consumidas por uma pessoa 60% deve vir dos Carboidratos, 30% das gorduras e 10% das proteínas.

quinta-feira, 1 de outubro de 2009

Perguntas e Respostas Videolaporoscopia (VLS)

Como é o pré-operatório da cirurgia VLS?

- Solicitamos alguns exames e avaliação clínica com especialista;
- O paciente é internado no hospital 1 hora antes da cirurgia;
- Já internado, o paciente recebe uma injeção de heparina subcutânea, antes da cirurgia, para profilaxia de embolia;
- Não é necessário tricotomia (raspagem dos pêlos).

Como é o intra-operatório da VLS?

Como a cirurgia requer aparelhagem de filmagem complexa, o procedimento cirúrgico, propriamente dito, só tem início 30 a 40 minutos após a chegada do paciente ao Centro Cirúrgico. Trata-se de tempo de ajuste de imagem e posicionamento do instrumental.Com o paciente já anestesiado, é passada a Sonda naso-gástrica para “murchar” o estômago. Nas cirurgias de hérnia inguinal e apendicectomias é passada a sonda vesical para “murchar” a bexiga.Faz-se uma incisão de 8 mm dentro do umbigo e, através de uma agulha especial, é injetado gás carbônico na cavidade abdominal. Esse gás levanta a parede abdominal como se fosse a tenda de um circo. Então é introduzido o primeiro túnel, pelo qual é passada a ótica. A ótica é uma fibra de 40 cm de comprimento, com o diâmetro de um lápis. A fibra leva a luz para dentro do abdômen e, ao mesmo tempo, filma as imagens que são transmitidas para um monitor, posicionado de frente para o cirurgião. Assim que a ótica entra no abdômen é feita uma cuidadosa inspeção de todas as vísceras abdominais; neste momento ocorre, algumas vezes, de se encontrar outras patologias desconhecidas até então. Terminada esta inspeção, o cirurgião passa a ótica para o assistente (que é outro cirurgião videolaparoscopista). A partir desse momento o assistente assume a função de camera-man, proporcionando as imagens transmitidas ao monitor, e dispõe para isso de recursos de brilho, foco, zoom,etc. O cirurgião introduz os novos túneis que têm raio entre 2 e 5 mm, e que permitem a passagem e a troca dos instrumentos cirúrgicos, necessários ao procedimento. Estes instrumentos são varetas de 30 cm de comprimento, da espessura de um lápis fino e que permitem segurar, traccionar, cortar, cauterizar, costurar, dar nós, retirar vesículas biliares ou apêndices por sucção e tracção, colocar as telas para correção das hérnias, etc.
Terminada a tarefa cirúrgica, os instrumentos cirúrgicos, os túneis e a ótica são retirados e o gás carbônico vaza para fora do abdômen. Faz-se uma sutura sub-dérmica de pele com ponto falso de Micropore. Antes de o paciente acordar as sondas são retiradas


Como é o pós-operatório imediato da Cirurgia VLS?
O paciente acorda na Sala de Cirurgia e é encaminhado para a Sala de Recuperação Pós-Anestésica, onde permanece com outros pacientes por uma ou duas horas, sob a observação dos anestesistas e enfermeiras, auxiliados por monitores especiais de pressão arterial, freqüência cardíaca e oximetria (quantidade de oxigênio no sangue). Após esse período o paciente é levado para seu quarto. Quando bem acordado o paciente pode tentar se levantar e andar, porém sempre auxiliado por acompanhante até que se sinta seguro. O paciente pode tomar pouca quantidade de líquidos e caldos nas primeiras doze horas, pois podem ocorrer, inesperadamente, vômitos que se prolongam por horas. Entretanto, nas cirurgias de Hérnia de Hiato o paciente permanece em jejum até a manhã seguinte.

A medicação, freqüentemente, utilizada no hospital é composta por:

- Omeprazol, que protege o estômago evitando gastrite por efeito colateral dos antiinflamatórios;

- Cefalosporina (antibiótico profilático por 24 horas);

- Antiinflamatório;

- Dipirona (analgésico);

- Metoclopramida (antinauseante);

- Heparina subcutânea (prevenção de embolia);

O paciente tem alta com 4 a 6 pequenos curativos de 1x1 cm. Trata-se de ponto falso que pode ser molhado, mas não retirado (eles caem sozinhos em 10 dias, aproximadamente). A alta é dada para todos os pacientes, rotineiramente, às 9:00 h. da manhã do dia seguinte à cirurgia (não importando o horário da mesma) , exceto nas cirurgias de Obesidade Mórbida o paciente permanece por 2 a 3 dias no hospital.

Como é o pós-operatório domiciliar?

A dieta deve ser leve por 3 dias (período que pode ser nauseante);Na Obesidade Mórbida existe uma rotina descrita em capitulo proprio.

O paciente deve caminhar muito desde o primeiro dia - quanto mais caminhar, melhor. Caminhar em ritmo calmo, no plano, tomando cuidado para não chacoalhar a barriga.

Medicação:
Omeprazol (1 comprimido cedo por 14 dias);
Antiinflamatório (1 comprimido ao dia por 3 dias) em alguns casos;
Em caso de dor abdominal = Fazer bolsa de água quente e tomar analgésicos.
Os curativos não devem ser retirados, e podem ser molhados durante o banho.
Não há pontos de pele para retirar.

Manchas roxas podem surgir ao redor dos curativos.Trata-se de efeito colateral da heparina (ver 6.1) e por isso não é necessário cuidado algum. Estas manchas desaparecem em cerca de 7 dias.

Quanto às atividades físicas habituais, o paciente geralmente sente-se perfeitamente capaz para exerce-las em 3 dias (dirigir, trabalhar, etc). As atividades esportivas devem ser feitas conforme a dor permitir. Portanto, em caso de dor, a atividade deve ser suspensa e tentada novamente em 3 dias; salvo nas Hérnias Inguinais e de Hiato que o paciente deve permanecer 2 meses sem fazer esforço que envola a parede abdominal.
Como é o pós-operatório domiciliar da Hérnia de Hiato? As normas gerais expostas no item 6.2 continuam valendo. No primeiro mês o paciente deve se alimentar várias vezes por dia de pequenas porções líquidas ou pastosas, em prato pequeno, utilizando uma colher de sobremesa e fazendo uma pausa de 1 minuto entre as colheradas. Assim, o primeiro mês é o "mês da colher". No segundo mês o paciente pode se alimentar de sólidos, desde que muito bem cortados, em pedaços bastante pequenos. Continua utilizando um prato de sobremesa e aguardando 1 minuto entre uma garfada e outra. Assim, o segundo mês é o “mês da faca”.Nesses 2 meses o paciente não deve praticar esportes que forcem a musculatura abdomin

A cirurgia VLS é mais cara que a cirurgia convencional?

Somando os custos diretos e indiretos, a cirurgia VLS tem uma relação custo-beneficio mais vantajosa do que a convencional. Embora tenha um custo intra-operatório um pouco mais elevado, a internação hospitalar é certamente mais curta e o retorno às atividades profissionais, mais precoce. A exceção é a cirurgia da Hérnia Inguinal que tem, devido ao material necessário à videolaparoscopia, o intra-operatório mais dispendioso. Por isso muitos pacientes optam pela cirurgia convencional.

Quais as opções de anestesia para a Videolaparoscopia?

São 3 possibilidades:

a) Anestesia Geral = Paciente dorme todo o procedimento, sob entubação;

b) Raquianestesia = Paciente acordado em respiração espontânea;

c) Ambas simultaneamente = É interessante pois promove analgesia por 6 horas;

Atualmente temos optado pela 1a opção como rotina.


Os convênios cobrem a cirurgia por videolaparoscopia?

Sim, atualmente a maioria dos Convênios Médica dá cobertura total aos procedimentos de videolaparoscopia. Eventualmente, não autorizam o uso de algum material descartável, mas isto é sempre verificado antes da internação do paciente.