O PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO

Os procedimentos endoscópicos nestes pacientes podem ser complicados, portanto, princípios básicos devem ser observados para garantir um exame eficiente e seguro. Recentemente foi publicado “ guidelines ” relativo à estes aspectos 22 .

É extremamente importante discutir o caso com o cirurgião do paciente e confirmar o tipo de cirurgia realizada para que sejam conhecidas as alterações anatômicas. Também deve ser informada pelo cirurgião a estabilidade da anastomose, especialmente se estiver contemplada dilatação endoscópica.

No entanto, o envolvimento do profissional que realiza endoscopia nesta população de pacientes começa muito antes do surgimento de eventuais complicações pós-cirúrgicas, compreende inicialmente a avaliação pré-operatória, já que todos os candidatos á cirurgia bariátrica devem ser submetidos, de rotina, à endoscopia digestiva alta.

Nesta oportunidade será possível identificar esofagites, hérnias de hiato, gastrites erosivas, úlcera péptica, a identificação de Helicobacter pylori (cuja erradicação é recomendada antes do ato cirúrgico 15 e finalmente, a identificação de lesões pré-malignas e neoplasias nos segmentos que irão ser excluídos 23 .

A maca deve possuir estrutura que sustente peso elevado, sendo que alguns autores sugerem que estes pacientes devam ser examinados em uma cadeira reclinável ou em uma cadeira de rodas resistente.

Se possível deve ser utilizada apenas anestesia tópica (orofaringe), evidentemente se o nível de ansiedade do paciente permitir, reservando-se a sedação intra-venosa para os procedimentos mais difíceis ou terapêuticos.

Devido à elevada co-morbidade deste grupo de pacientes, há aumento do risco de complicações cárdio–pulmonares, se empregadas drogas depressoras respiratórias e cardíacas 7 .

Há necessidade de rigorosa monitorização dos parâmetros circulatórios e respiratórios. Os pacientes obesos fazem mais hipoventilação por restrição ventilatória pela gordura, por apresentarem um volume residual e capacidade funcional menores, além de obstrução das vias aéreas por relaxamento das partes moles no orofaringe. A sedação portanto deve ser leve e administrada com cautela pelo risco de depressão respiratória. A eliminação das drogas ocorre mais lentamente devido á impregnação no tecido gorduroso que é pouco vascularizado.

Deve dar-se preferência aos benzodiazepínicos por sua vida média curta ( por exemplo: midazolan), no entanto, alguns pacientes já são usuários de várias destas drogas, apresentando alguma resistência. O propofol, apesar de ser o sedativo-hipnótico padrão para endoscopia, deve ser menos indicado para o obeso pois pode relaxar rapidamente a musculatura que protege a via aérea, levando também rapidamente á depressão respiratória. O anestesista pode ser solicitado, ficando à critério do médico e paciente .

Tão importante quanto os cuidados na escolha da sedação são os cuidados após o procedimento.

Os pacientes obesos devem ser vigiados no pós imediato à endoscopia pois facilmente voltam á fazer depressão respiratória pela re-distribuição das drogas para a circulação (principalmente dos tecidos pouco vascularizados como a gordura). Em algumas situações deve considerar-se a utilização de reversão com flumazenil (para os benzodiazepínicos) e naloxone (para os opióides).