Cirurgia Bariátrica: Aspectos passados e atuais - 1 PARTE

"O tratamento da obesidade vem ganhando espaço a cada dia, seja na literatura médica especializada ou nos meios de comunicação de massa. Muitos obesos mórbidos simplesmente não obtêm resposta ao tratamento clínico e optam por cirurgias bariátricas como uma forma de alcançar finalmente suas metas".

Introdução

A cirurgia bariátrica evoluiu bastante desde os primeiros experimentos realizados na década de 1950. Atualmente, boa parte dos especialistas admite que o tratamento da obesidade mórbida não “é” cirúrgico, mas “está cirúrgico”. Ainda assim, cirurgias para controlar o ganho ponderal excessivo tendem a se tornar mais comuns a cada dia, ocupando o hiato deixado por abordagens clínicas mais eficazes.

Neste artigo, abordaremos os principais procedimentos cirúrgicos bariátricos existentes, suas características técnicas, antecedentes históricos e complicações mais comuns.

Bypass Jejuno Ileal

O primeiro procedimento bariátrico precedido de experimentos em animais e publicado em uma revista médica de renome foi realizado por Kremen e colegas em 1954. Tratava-se então de um bypass jejuno-ileal (BJI), que excluía boa parte do intestino delgado do circuito digestivo.

Após o relato de Kremen, foram desenvolvidas duas variantes anastomáticas do BJI: a término-terminal e a latero-lateral. Em ambas circunstâncias, uma porção significativa do intestino delgado era excluída (mas não excisada) do trato digestivo. A anastomose do jejuno proximal ao íleo distal deixava cerca de 35 cm de intestino delgado normal para cumprir a função absortiva, enquanto que a extensão absortiva normal do intestino delgado é de cerca de 7 metros. Conseqüentemente, o paciente passava a apresentar disabsorção de carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e sais minerais. A anastomose término-lateral possuía a vantagem de permitir algum refluxo de conteúdo para o segmento desfuncionalizado, minimizando a disabsorção, porém permitindo ganho ponderal subseqüente.

Em todos os casos, a reabsorção insuficiente de sais biliares prejudicava a absorção de lipídios e vitaminas lipossolúveis, resultando em irritação colônica e excreção excessiva de água e eletrólitos, especialmente sódio e potássio. Esta diarréia aquosa é a principal queixa relacionada ao BJI. A freqüência das evacuações é diretamente proporcional à ingesta de lipídios. Em cerca de 1/3 dos pacientes, o intestino remanescente aumenta em tamanho e espessura, incrementando sua capacidade de absorver calorias e nutrientes, contrabalançando a perda ponderal e diminuindo a intensidade da diarréia.

***** Tabela 01 - Complicações do Bypass Jejuno-Ileal *****

***** Complicações e Conseqüências *****

* Distúrbios Hidroeletrolíticos *

• Hiponatremia
• Hipopotassemia
• Hipomagnesemia
• Hipocloremia
• Osteoporose e osteomalácia decorrente de depleção protéica, hipocalcemia, hipovitaminose D e acidose


* Desnutrição protéico-calórica *

• Alopecia
• Anemia
• Edema
• Hipovitaminoses

* Entéricas • Distensão abdominal *

• Diarréia
• Flatulência
• Pneumatose intestinal
• Pseudo-obstrução colônica
• Volvo com obstrução mecânica do intestino delgado

* Extra-intestinais *

• Artrite
• Colelitíase
• Insuficiência hepática aguda
• Esteatose
• Cirrose (até 5% dos pacientes)
• Eritema nodoso
• Síndrome de Weber-Christian
• Hiperoxalúria
• Nefrite auto-imune
• Insuficiência renal
• Neuropatia periférica
• Pericardite
• Pleurite
• Anemia hemolítica
• Neutropenia
• Trombocitopenia

O BJI é o exemplo clássico de um procedimento disabsortivo para produzir perda ponderal. Alguns procedimentos mais modernos utilizam um grau menor de disabsorção associado a redução gástrica para reduzir e manter a perda ponderal. Qualquer procedimento bariátrico utilizando os mecanismos disabsortivos envolvidos no BJI arrisca-se a sofrer as mesmas complicações. Pelas suas conseqüências desastrosas, o BJI hoje faz parte apenas dos relatos históricos da cirurgia bariátrica.

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